Глава 2 Три кита расстройств пищевого поведения – анорексия, булимия, приступы обжорства

Согласно справочнику психических расстройств DSM-5[71], самые распространенные и изученные диагнозы расстройств пищевого поведения у взрослых – это нервная анорексия (патологическое желание худеть), булимия (очистительное поведение после еды, чаще всего – вызывание рвоты) и приступы обжорства (приступообразное поглощение пищи, в разы превышающее привычные порции).

Для других случаев есть категория «неуточненные», когда понятно, что отношения с едой у человека не складываются, но под три вышеописанных диагноза пищевое поведение не подходит.

Термин «нервная анорексия» стали употреблять еще в 1873 году благодаря личному врачу королевы Виктории, так что в справочнике психических расстройств этот диагноз появился самым первым, задолго до общественного возведения худобы в культ. Советские психиатры и психологи тоже занимались этой проблемой, поэтому устойчивое мнение о том, что анорексией нас «заразил» западный глянец, – не более чем миф. Например, в своей работе известный советский клинический психолог, основатель отечественной патопсихологии Блюма Вульфовна Зейгарник[72] описывает историю болезни своей пациентки, которая лечилась в 1974 году, и это был типичный случай нервной анорексии. Поскольку у больных анорексией смертельные исходы встречаются чаще даже, чем у страдающих депрессией и шизофренией, то долгие годы ей уделялось повышенное внимание.

В каждом конкретном случае расстройство – это смесь из генетики, обстоятельств жизни, среды, в которой воспитывался человек, и его окружения

Однако булимия и приступы обжорства влияют на качество жизни ничуть не меньше анорексии. В каждом конкретном случае расстройство – это смесь из генетики, обстоятельств жизни, среды, в которой воспитывался человек, и его окружения. За каждым диагнозом всегда стоит личная трагедия. Мне кажется, в случаях расстройств пищевого поведения, как и вообще в психиатрии, самый важный вопрос: «Почему?» – в чем причины депрессии, шизофрении, самоубийств? В этом «Почему?» собран клубок из боли, страхов и надежды. Почему это происходит со мной? А вдруг я схожу с ума? Что такое безумие, есть ли от него лекарство? На протяжении всей истории тема безумия волновала людей и пугала их, потому что в основе страха безумия – боязнь потерять контроль, а это, пожалуй, «самый страшный страх». И не важно, на каком языке мы выражаем этот страх – религиозном (одержимость демонами), нейробиологическом (спонтанная активация нейронных цепей) или философском, когда размышляем о природе саморазрушения, – вопрос остается: «Почему я делаю то, что разрушает меня? Кто управляет той частью меня, что наносит мне вред?»

На мой взгляд, не так уж важно знать конкретный ответ на это «Почему?», тем более что объяснение можно найти в многофакторной психиатрической модели (генетика заряжает ружье, среда нажимает на курок). Гораздо важнее другие вопросы: «Как мне понять себя и свою болезнь и как принять то, что, хотя речь постоянно идет о еде, дело совсем не в ней?»

Анорексия

Вот как выглядят откровения девушек, страдающих анорексией[73]:

Моя болезнь прогрессирует. Я сижу на работе, понимаю… что хочу жрать. Не то что хочу жрать, а УЖАСНО ЖРАТЬ ХОЧУ. Я СЪЕМ ВАС ВСЕХ. Я шлепаю в соседний магазин, и тут, блин, начинается самое забавное. Я беру корзинку и выбираю то, что мне можно, считаю калории и все такое. Фрукты-овощи не беру, потому что объем в животе в середине дня мне совсем не нужен. Мясо-колбасы-сыры тоже не беру, потому что консерванты, непонятно какой состав, калории, жир. Сладкое – однозначно нет, тут все ясно. К счастью, я не сладкоежка, но ради эксперимента прохожу мимо полок: вдруг что-то меня «возбудит». Нет… Консервные банки – то же, что и колбасы. Хлеб – это объем, калории, не хочу. Остается молочка и детское питание – беру то, что проходит «фейсконтроль», подхожу к кассе и… понимаю, что ничего не хочу. Иду раскладывать еду обратно. И так уже полторы недели! Вроде и жрать хочется, но как представлю, что это все во мне… В итоге беру диет-колу, минералку или немного алко, если хочется – жидкость создаст объем, но через час смоется в белого друга… Я сошла с ума? У кого-то бывает такое – чтобы невозможно было ничего выбрать в магазине? Хочется чего-то сытного, но без калорий и без страха поправиться, чтобы объем не создавало и на вкус было приятно.

Мой мужчина удивляется: зачем я гуляю по супермаркету целых два часа, если в результате покупаю только детское питание? А я люблю ходить среди продуктов и думать, что Я ЭТО НЕ ХОЧУ! Я обожаю закупать тележками еду для семьи, а себе беру только сок без сахара, колу-лайт, жвачку. Иногда еще баночку коктейля или пива «Реддс» (56 ккал, отличная вещь) и коробочку леденцов без сахара. Самое прикольное, что для семьи я выбираю все вкусное и качественное, но сама это жрать не хочу. Только пару раз, когда я покупала сыр, я той же ночью ждала, когда все уснут, пробиралась на кухню, отрезала себе кусочек, жевала, а потом и выплевывала все 100 % этого сыра.

Могла ли я потолстеть, съев за день 145 калорий? Оказывается смога: посмотрела с утра в зеркало и пришла в ужас: огромные щеки и живот. Весов у меня нет, поэтому проверить точно не могу. Мой организм сошел с ума или у меня крыша поехала?

Подскажите, как можно еще вызвать рвоту, помимо способа «два пальца в рот» (или посоветуйте какие-нибудь вариации на эту тему). Вчера сорвалась, съела огромный сэндвич, пыталась вызвать рвоту – ничего не получилось. Да и сколько таких ситуаций уже было – только откашливаюсь. У меня чуть ли не истерика из-за того, что я такая бестолковая…

…Но главная проблема не в этом – у меня в голове живет образ худой меня. То есть я себя считаю маленькой худющей девочкой, несмотря на то, что сейчас я толстая корова, и это противоречие не дает мне здраво к себе относиться: чуть-чуть поголодав, я уверена, что уже «сдулась», что я снова маленькая, – и опять начинаю есть. Потом смотрю в зеркало, и мне кажется, что это не мое тело. Я постоянно думаю о том, как на мне висит одежда, как люди восхищаются моей стройностью, которой у меня уже давно нет. Я засыпаю с мыслями о том, что я вешу, как дюймовочка, а просыпаюсь опять в огромном теле.

Проснулась посреди ночи, едва дыша от ужаса кошмарного сна: я ела! Мне снилось, что я ем! КОШМАР! И это со мной уже не в первый раз! Один сон я хорошо запомнила: открываю холодильник, отрезаю кусочек хлеба маленький-маленький, кусочек сыра, при этом думаю: «Нельзя, нельзя!», но все-таки съедаю. И тут же просыпаюсь с чувством ненависти к себе, но осознаю, что это был только сон и что все хорошо.

Как-то раз я жутко голодная ехала в метро и задремала. Мне приснилось, что я ем шоколадку. Проснулась от жуткой злобы на себя и от того, что скрежещу зубами как бы пережевывая этот шоколад.

Сегодня снилось, будто я ела что-то сладкое. Проснулась в ужасе.

Мне недавно снилось, что я ем торт, причем совершенно безвкусный. И к чему бы это? Ведь я не ем торты уже года три.

Мой организм требует хоть какого-то порядка в питании. Я почувствовала, что на меня налипло что-то очень лишнее, поэтому недавно начала голодание, которое надеюсь выдержать. Вчера чуть не умерла, думала: всё, конец мне настал. Сильно болел и пучился весь ЖКТ, разрывались и горели поджелудочная, печень и почки. Казалось, что какой-то из органов уже разорвало и его содержимое разлилось по брюшной полости перитонитом. Начался шизофазический бред, прерывающийся потерями сознания, потом я провалилась в сон. Мне снилась просто темнота. Я не могла пошевелиться, открыть глаза, только слышала звуки. Я понимала, что нахожусь в больнице, что лежу в коме, и никто не знает, что я слышу. Вокруг меня была то полная тишина, то голоса врачей, медсестер, санитарок, но никто не приходил меня навещать: меня все забыли. Сон был долгим, я прожила в нем целый год. Я все ждала знакомый голос, но так и не дождалась. Проснулась в жуткой депрессии, с ощущением, что я никому не нужна. Если мне будет совсем плохо – не вызывайте скорую: я не хочу в больницу. Можно я так умру. Кстати, ухудшение случилось после того, как несколько дней назад меня рвало кровью. Рвота у меня самопроизвольная, неконтролируемая, продолжается вот уже, наверное, года полтора. Так что я в любой момент неожиданно могу отойти в мир иной, не обессудьте.

Повторю, что анорексия – смертельное заболевание. Здесь самое большое число летальных исходов не только среди расстройств пищевого поведения, но и среди всех психических расстройств[74]. Почему так сложно лечить анорексию? Да потому что любое успешное лечение – добровольное. Если вы сломали ногу, то ваши цели и цели врача совпадают: вы оба хотите, чтобы кости срослись. Ради этого вы готовы терпеть дискомфорт от гипса, костылей и постельного режима. Если вы рожаете, то и вы, и акушер хотите, чтобы роды прошли нормально, даже если взгляды роженицы на ведение родов не совпадают со взглядами акушера. Но с анорексией все иначе.

Основной симптом нервной анорексии записывают в истории болезни так: «Страх даже малейшего набора веса; пациент предпринимает все возможное, чтобы избежать набора веса». Второй симптом – «низкий индекс массы тела, недостаток веса». Учитывая высокий риск смертности от осложнений, связанных с недостатком веса, первичной целью терапии является набор веса, а именно это и есть самый большой страх больного анорексией. То есть цели врача и пациента категорически не совпадают.

Чего вы боитесь больше всего на свете? Потерять ребенка? Семью? Работу? Здоровье? Уважение друзей? А теперь представьте, что вам нужно обратиться к специалисту, чтобы самый большой ужас вашей жизни стал реальностью: «Добрый день, я очень боюсь заболеть раком и ослепнуть, помогите, пожалуйста, этому поскорее случиться». Набрать даже 100 граммов веса – самый большой кошмар для страдающего анорексией человека. Даже если он соглашается на терапию, часть его сознания все равно надеется оставаться худым. А в идеале – даже сбросить еще немного веса, пусть это противоречит здравому смыслу, интересам здоровья и законам биологии.

Иногда люди, ужасаясь болезненной худобе больных анорексией, спрашивают: неужели они не видят, как они выглядят? Но дело не в том, что они видят, а в том, что они чувствуют. А чувствуют они себя толстыми и испытывают невыносимое чувство отвращения, ненависти, ярости к собственному телу.

Кусок еды, упавший в желудок, тут же вызывает приступ самобичевания: «Фу, я жирная!» – как и пропущенная тренировка или случайный взгляд в зеркало на «огромные» бедра. В голове постоянно звучат мантры саморазрушения: «Ты толстая, мерзкая, жирная». Часто анорексию сопровождает членовредительство (порезы, ожоги, проколы кожи), или алкоголизм, или любое другое саморазрушающее поведение. Тело становится объектом переноса душевной боли, и ярость обрушивается на него. Единственное, что может облегчить больным анорексией эту пытку, – очередное минусовое отклонение на весах.

Тело становится объектом переноса душевной боли, и ярость обрушивается на него

Как и любое психическое расстройство, анорексия – это, по сути, неудачная адаптация к обстоятельствам. Какие-то вещи, например алкоголь или наркотики, сначала помогают человеку справиться с обстоятельствами, а потом подчиняют его себе – и вот уже личностью руководит деструкция, хотя человек просто предложил ей немного «порулить».

Так же и с анорексией. Она существовала задолго до культа худобы, но в конце XX века она стала «модным» заболеванием. Окружающим кажется, что страдающим анорексией известен секрет успешной диеты, и они одаривают больного человека комплиментами типа: «Ух ты! Как тебе удается оставаться такой худой, мне бы твою силу воли!» Но дело совсем не в силе воли.

Как я уже упоминала, современная психиатрия смотрит на причины нервной анорексии как на смесь из генетики, среды и личной истории. Давайте попробуем понять, как готовится этот коктейль.

Как нет гена шизофрении, так нет и гена анорексии. Однако существуют определенные генетические факторы, которые могут обеспечить человеку очень своеобразные отношения с голодом. Существует много интересных исследований на этот счет[75], суть которых сводится к следующему.

Среди людей есть небольшой процент тех, которые переносят голод не так, как другие. Например, в соответствии с эволюционной теорией анорексии[76], во времена первобытно-общинного строя, когда в племени не хватало еды, большинство людей слабели, они могли только лежать и болеть. Но были и те, кому голод давал прилив сил и энергии, достаточный для броска за добычей для всего племени. Значит, есть те, кто остатки энергии тратит медленно и спокойно, что субъективно переживается как слабость, и те, кто расходует их одним эйфорическим рывком. Почему нам так важно знать это? Потому что страдающие анорексией люди обладают не железной волей, а генетической предрасположенностью к тому, чтобы легко переносить голод. Это не заслуга: просто человек вытащил такой билет в лотерее ДНК. По словам больных анорексией, они чувствуют «удивительную легкость и чистоту, все звуки и запахи обостряются, даже вода обретает вкус – и нет ни малейшего желания испортить это блаженство какой-то едой»[77]. Конечно, девушки с генетической способностью легко переносить чувство голода, запросто подсаживаются на такой «наркотик».

Но одной лишь генетики недостаточно для того, чтобы наркотик голода позволил забыть о боли, а ведь ее у страдающих анорексией очень много, и в этом нет ничего удивительного. Итак, второй ингредиент коктейля под названием «анорексия» – травма. Накоплена масса исследовательской информации о связи травмы и анорексии[78].

Травма – это неспособность психики в конкретный момент времени справиться с внешними обстоятельствами. Личные ресурсы не выдерживают давления среды. Травма всегда очень индивидуальна, поэтому люди, попавшие в одну и ту же ситуацию, могут выбраться из нее с совершенно разными для себя последствиями. Так что фраза «Со мной произошло то же самое, но ведь я как-то выжил», которой у нас принято «успокаивать» людей с травмой, мягко говоря, субъективна. К тому же выжить после травмы – совсем не значит пережить ее.

Между «выжить» и «пережить» находится боль, и ее нужно куда-то деть: разделить с кем-то или выплакать, а лучше и то и другое. Потому что в жизни человека происходит то, что ему не по силам вынести. Возможно, в детстве его внутренние ресурсы были ограничены, а родители не давали ему достаточной поддержки или у него в принципе нарушены защитные механизмы психики, с помощью которых люди обычно переживают травмирующие ситуации. Или же переживание было слишком велико. Но в отсутствие конструктивных механизмов переживания психотравмы активизируются механизмы деструктивные, в результате чего в жизни человека появляются алкоголь и наркотики, случайные сексуальные контакты – всё, что обещает дать временную анестезию. Анорексия из их числа. И если генетически сложилось так, что голод становится внутренним наркотиком, а непережитая травма болит и требует анестезии, то основная часть коктейля готова.

Есть еще интересное видение причины появления нервной анорексии, особенно среди подростков (а это «классические» случаи анорексии, потому что болезнь встречается чаще всего именно у подростков). Эта версия основана на том, что у нашей ДНК есть внутренний таймер, следуя которому и идет развитие тела с момента зачатия до смерти. То есть в определенный момент по сигналу ДНК у нас растет тело, наступает пубертат, появляется способность к размножению, потом взросление, старение… И всеми этими процессами «руководит» та самая ДНК, которая сформировалась в момент встречи сперматозоида и яйцеклетки. Наверняка, вы слышали удивительные истории о преждевременном старении лет так в 20 или о бабушке, которая выглядит ровесницей своим внукам. Объяснение простое: если существует механизм, то всегда есть вероятность его сбоя.

Тогда мужчина туго перевязал ноги – началась гангрена, конечности ампутировали

Так вот, одна из психоаналитических гипотез анорексии заключается в следующем: генетический таймер девочки-подростка исправно работает, и она развивается нормально. Затем таймер дает сбой: тело девочки становится женским, но психика не меняется и поэтому не может принять происходящих с телом перемен. Ей отвратительны признаки женственности – бедра, живот, любые округлости, говорящие о том, что обладательница тела больше не ребенок. Так девушка, заболевающая анорексией, обычно начинает худеть не потому, что у нее лишний вес: просто неумолимость изменений, происходящих с телом, повергает ее в панику. Она ощущает себя девочкой, запертой в теле «тетки», и голод не кажется ей такой уж высокой ценой, чтобы вырваться из этой клетки наружу.

В книге «Тела» (Bodies) британского психотерапевта Сьюзи Орбах, одной из ведущих в мире специалистов по нарушениям пищевого поведения, описан редкий, но не единичный случай мужчины, который воспринимал свои ноги как лишние части тела и мечтал об их ампутации. Врачи, конечно же, отказали ему. Тогда мужчина туго перевязал ноги – началась гангрена, конечности ампутировали. Звучит дико, но эта история интересна с точки зрения не только психоанализа, но и нейрофизиологии.

От всех частей тела мы постоянно получаем сигналы – это называется проприоцепцией, или «мышечным чувством»: мы ощущаем положение частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве. Мы настолько свыклись с этим ощущением, что не задумываемся об обратной связи, поступающей от тела, до тех пор, пока эта связь не прерывается – как в случае, когда отлежишь руку и перестаешь ее чувствовать. В книге американского невролога и нейропсихолога Оливера Сакса[79] был описан случай сложного неврологического нарушения, когда у женщины так «отлежалось» все тело, и контроль над ним она могла осуществлять только с помощью зрения.

Но некоторые люди получают слишком интенсивные сигналы от тела – это как носить ботинки, которые малы, не имея возможности снять их, разве что отрезать вместе с ногой. У мужчины из книги Орбах был как раз такой случай. Орбах продолжает логический ряд и приводит в пример мужчин, которые ложатся на операции по смене пола, ощущая свои гениталии «лишними». На этом фоне истории о женщинах, которые обращаются к хирургу, чтобы тот отрезал им «лишний» жир, кажутся вовсе обыденными.

Девушка, страдающая анорексией, тоже постоянно ощущает части своего тела как «лишние». Она чувствует жир на животе и бедрах, ее тело становится чужим. Именно исходя из этой идеи появилось знаменитое психоаналитическое толкование, что анорексия появляется вследствие нарушенных отношений «мать – дочь». Злая мать не дает дочери взрослеть, чтобы та не стала женщиной и не затмила ее красоту. В общем, может быть только одна королева, а Белоснежка должна умереть. На мой взгляд, это узкое толкование проблемы, которое вряд ли приведет к ее решению. И хотя в жизни вы наверняка встречали случаи анорексии в семьях, где у детей сложились непростые отношения с не самыми адекватными матерями, одного только влияния родителей недостаточно, чтобы стать причиной заболевания. Более того, стигматизация родителя очень мешает лечению. Во-первых, потому что больному сложно наладить полноценный контакт с семьей, которую он постоянно обвиняет. А во-вторых, даже если в семье и были проблемы, болезнь ребенка могла заставить родителей переосмыслить свое поведение, и чувство вины не поможет в исправлении ситуации.

Изабель Каро страдала тяжелой формой нервной анорексии с 13 лет. В отличие от большинства случаев, ее болезнь была вызвана семейными проблемами: отец постоянно находился в командировках и практически не появлялся дома, а мать страдала из-за этого депрессией и боялась, что дочь уйдет из дома, когда вырастет, и оставит ее в одиночестве. Мать Изабель всячески пыталась пресечь контакты дочери с внешним миром, например не пускала ее на улицу, так как считала, что свежий воздух поспособствует росту ребенка. Изабель любила маму. Ради нее она целыми днями сидела дома, занимаясь игрой на скрипке, и ограничивала себя в еде, чтобы не вырасти: ведь это делало ее мать счастливой.

Иногда анорексия проходит сама, но в этом случае она превращается в другое расстройство пищевого поведения, например в булимию или приступы обжорства. Являясь одним из самых сложных и резистентных к терапии заболеваний, анорексия требует обязательного вмешательства команды специалистов – от психиатра до психолога и врача общей практики. Чем раньше больной обратиться за помощью, тем больше у него шансов на благоприятный исход лечения, которое в любом случае займет долгое время.

Жизнь с приступами обжорства

Приступы обжорства наряду с анорексией и булимией – одно из самых распространенных расстройств пищевого поведения: по данным американской статистики, «зажоры» бывают примерно у 3,5 % женщин и 2 % мужчин[80]. В то же время приступы обжорства – новичок[81] в списке психических расстройств, но не потому, что оно внезапно появилось, а потому, что накопились данные, позволяющие описать его как проблему, а не как проявление безвольности у людей, которые не могут заставить себя остановиться в еде.

Как и в случае любого компульсивного поведения (например, запоя), возникновение «зажора» имеет свои психологические и биологические причины, главная из которых – выпуск накопившегося пара. Кому-то в этом помогает алкоголь, кому-то секс, а кому-то еда. Хотя нередки случаи, когда приступы компульсивного переедания сопровождаются и употреблением алкоголя[82]. Психика человека отчаянно ищет способ расслабиться.

Компульсивное переедание (в русскоязычной литературе вы можете встретить и такой перевод термина binge eating – приступы обжорства) может смягчать стресс и помочь избежать нежелательных эмоций, особенно если человек переживает травму или серьезное чувство вины. В некоторых случаях оно фактически позволяют выжить человеку, у которого отношения с едой стали способом, помогающим справиться со всеми трудностями, которые свалились на голову.

Официальное определение приступов обжорства в пятом, самом новом издании справочника психических расстройств DSM – V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) обозначено следующим образом:

Приступы обжорства характеризуются повторяющимися эпизодами переедания, во время которых пациент ощущает потерю контроля над своим поведением. В отличие от булимии, такие приступы не сопровождаются очистительными ритуалами, голоданием или избыточными тренировками. Часто люди с приступами обжорства имеют лишний вес или ожирение. После приступа они переживают интенсивное чувство вины, стыда и/или сильного эмоционального дискомфорта – и это может привести их к очередному приступу.

Последняя фраза – самая важная, потому что ядро этого расстройства – потеря контроля над пищевым поведением и чувство вины или подавленность из-за эпизода переедания. В сознании многих «обжор» еда и вина – неразлучная пара, и им сложно представить, что может быть иначе. Но вину из-за съеденной булки стоит испытывать, только если вы ее украли, во всех остальных случаях такое чувство само по себе становится проблемой.

Причины приступов – в сложном сочетании многих факторов. Дисфункциональная семья, генетика, нарушения привязанности, расстройства настроения, травмы (среди людей с приступами обжорства очень высок процент тех, кто пережил травму) и среда (например, стигматизация, связанная с лишним весом) – все это вносит свой вклад в заболевание.

Часто приступы обжорства сопровождаются нарушениями метаболизма из-за колебаний веса и частых диет, серьезными проблемами – физиологическими или связанными с сопутствующими психическими расстройствами, а также мыслями о суициде или даже попытками самоубийства.

Кстати, приступы обжорства не обязательно приводят к лишнему весу – все зависит от генетической предрасположенности. Около 30 % людей с приступами обжорства имеют вполне «нормальный» вес и 1 % – вес ниже нормы. В то же время есть люди с лишним весом, которые при этом не страдают расстройством пищевого поведения. Так что диагнозы нельзя ставить по внешности.

Программы снижения веса только усиливают чувство стыда: в случае провала начинается новый виток ненависти к себе, что усугубляет расстройство пищевого поведения

Среди обывателей распространен стереотипный взгляд на людей, страдающих приступами обжорства, и, соответственно, в корне неверные мнения о том, как от этой проблемы избавиться. Стереотип заключается в том, что у «обжор» нет силы воли, что им просто надо взять себя в руки и прекратить переедать. Но, как уже неоднократно упоминалось, приступы обжорства – это психическое расстройство, которое не лечится «сильной волей». Многие советуют таким людям сесть на диету. Но вот именно этого человеку с приступами обжорства точно делать не стоит, потому что диеты провоцируют приступы переедания. Они ведут к колебаниям веса (снижение, а затем повторный набор), что серьезно сказывается на здоровье. А правильное лечение приступов обжорства заключается в том, чтобы человек начал работать над психологическими, физиологическими и ситуационными факторами, которые провоцируют эпизоды переедания. Тем не менее «обжоры» идут по неверному «диетическому» пути: среди людей, которые используют различные программы, связанные со снижением веса, 30 % страдают приступами обжорства.

Нередко и врачи считают, что для лечения «зажоров» необходимо всего лишь похудеть. Такой подход очень опасен, потому что модели поведения, которые должны поспособствовать потере веса, могут быть сами по себе «диагностированы» как расстройство пищевого поведения. Программы снижения веса только усиливают чувство стыда: в случае провала начинается новый виток ненависти к себе, что усугубляет расстройство пищевого поведения.

Что же конкретно надо делать для излечения приступов обжорства? Существуют различные терапевтические подходы: когнитивно-бихевиоральная, диалектико-бихевиоральная, семейная терапия, а также терапия, связанная с переживанием травмы. Ключевой момент в любой терапии заключается в том, что клиент чувствует себя значимым, его воспринимают всерьез и уважают. Важно, чтобы терапия была нацелена на эмоциональный и поведенческий аспекты. Клиенты открывают настоящие причины того, почему еда стала для них основным способом справиться с эмоциональным стрессом. Они учатся отказываться от диет и ограничительного пищевого поведения, которые только усиливают приступы переедания. Также важно, чтобы с человеком работали психотерапевт, понимающий суть приступов обжорства, и психиатр (особенно если присутствует сопутствующее психическое расстройство, такое как депрессия, тревога, СДВГ, ОКР, а также алкогольная или наркотическая зависимости).

Также рекомендуется консультация у диетолога, который помог бы восстановить пациенту связь с телом, распознавать естественные сигналы голода и насыщения. Такой подход противоречит общественному мнению: ведь в наши дни считается, что человек не может доверять себе и должен полагаться на внешние ограничения. Но если начать доверять своему телу, то это доверие распространится на все сферы жизни: человек начнет уверенно высказывать свое мнение, устанавливать личные границы, определять действительно значимые цели и достигать их.

Булимия: между анорексией и приступами обжорства

Говорят, что выход из анорексии почти всегда лежит через булимию. Это, что называется, «плохая новость», потому что булимия – серьезное пищевое нарушение.

Основной момент: ритуал «очищения» должен быть мучительным – иначе чувство вины не отступит

Человек, страдающий булимией, очень жестоко относится к своему телу и своим пищевым желаниям. Пытаясь справиться с острой ненавистью к себе, он садится на мучительную диету, чтобы сбросить вес. Но через некоторое время голод берет свое, и происходит срыв в виде интенсивного поглощения пищи[83]. Срыв может произойти и из-за стресса – в этом случае еда в больших количествах нужна, чтобы успокоиться. После такого приступа человек испытывает мучительное чувство вины и, чтобы избавиться от него, предпринимает ритуал «очищения». Чаще всего это вызывание рвоты, иногда в ход идут слабительные или мочегонные, но роль «очищения» могут играть и интенсивные физические нагрузки. В психологической литературе встречается понятие «спортивная булимия»: это когда человек «очищается» спортом вне зависимости от состояния своего здоровья и погодных условий: ни одна причина не признается уважительной для пропуска тренировки. Основной момент: ритуал «очищения» должен быть мучительным – иначе чувство вины не отступит.

Так в жизни человека формируется порочный круг: тревога – голодание – переедание – вина – очищение. Иногда приступы случаются по несколько раз за день, и человек начинает стыдиться самих приступов. Стыд и вина – основные эмоции булимии.

Есть гипотеза, что процесс рвоты вызывает у страдающих булимией выброс эндорфинов – тех самых, которые ответственны за наше хорошее настроение. Иногда больные вызывают рвоту не потому, что переели, а чтобы просто почувствовать себя хорошо. И здесь мы снова возвращается к теме генов. Люди вытащили себе разные билеты в генетической лотерее: в результате анорексикам становится хорошо от чувства голода, людям с приступами обжорства – во время переедания, а булимикам – от очистительной рвоты.

Как бы странно это ни звучало, но каждый из этих вариантов имеет под собой логическое эволюционное обоснование. Генетический код, связанный с выбросом эндорфинов на голод, важен для того, чтобы гипотетический анорексик мог в последнем рывке добыть еду своему обессиленному недоеданием племени. Поглощение еды – процесс приятный, поскольку почти всю свою историю человечество жило в условиях пищевого дефицита. Рвота же однозначно приносит облегчение, и с этим согласится каждый, кто переносил пищевое отравление или страдал от высокой температуры, – так тело «награждает» нас за весьма неприятную, но нужную процедуру.

У людей с проблематичным поведением – от навязчивой мастурбации до пристрастия к азартным играм – генетический код, связанный с выбросом эндорфинов, «работает» в соответствующем направлении. Да, вообще-то, у каждого из нас есть свой, некий легко активизируемый эндорфиновый канал, и когда в жизни ничто уже не радует, а лишь огорчает, мозг предлагает нам «эндорфиновый», но, к сожалению, не всегда полезный вариант.

Вот и «очистительные ритуалы» опасны для здоровья: из-за постоянного поступления желудочного сока в ротовую полость разрушается зубная эмаль, начинаются проблемы с опорно-двигательным аппаратом и сердечно-сосудистой системой, возникает водный дисбаланс и, как следствие, проблемы с почками. Человек мучается рвотой с кровью, он подвержен заражениям. Кроме того, здоровье булимиков может очень сильно пострадать (вплоть до летального исхода) из-за передозировки слабительных и мочегонных препаратов. Особая ситуация у булимиков, больных диабетом: нередко они считают, что инъекции инсулина вызывают набор веса, и начинают их пропускать.

Хотя считается, что булимия не так серьезно угрожает жизни, как анорексия, «очистительные» приступы могут достичь такой интенсивности, что резко снижается качество жизни: человек практически выпадает из социума, весь его мир ограничивается едой и исходящей от нее опасностью. Найти в себе смелость и обратиться за помощью к специалисту – первый и самый важный шаг в преодолении этого состояния.

Итак, всё вышеописанное – попытка объяснить, почему в случаях расстройства пищевого поведения не работают простые посылы типа «Не жрать!» и «Неужели сложно нормально питаться?».

Когда здоровые люди начинают рассуждать о любом из пищевых расстройств, обычно они говорят: «Чем больше еды – тем больше вес, это же очевидно. Прекратите быть в плохом настроении и думать о суициде. В чем проблема? Все же хорошо, бывает и хуже. Нужно просто нормально питаться правильной едой. Зачем есть конфеты горстями? Нужно пару раз в неделю по одной штуке, я делаю именно так, и у меня все хорошо…»

Есть люди, в чьем сознании, благодаря генетике и среде обитания, построена прочная стена, защищающая их от ада бессознательного. И есть те, у кого по разным причинам в этой стене зияют дыры. «Прочные» люди искренне не могут понять страдающих пищевыми расстройствами: «Ну как же можно так жить?!» Их непонимание требует логического объяснения и приводит к выводам об отсутствии силы воли. Однако в психиатрии тяжелая абулия (нарушение воли) – это когда больной сутками лежит дома, не в силах дойти даже до туалета, и ему абсолютно все равно. А тут речь идет о разумных людях, часто семейных, с детьми, с карьерой на взлете: в ответ на логические доводы они кивают головой: «Да-да, надо худеть: здоровье, ноги, вены, диабет, мне стыдно, я все понимаю». Или: «Да, я знаю, что голодание опасно, и я могу умереть, что у меня большие проблемы с почками и сердцем». И оппонент облегченно вздыхает: «Ура, человек все понял!»

Чтобы выводить других людей из бездны психического ада, нужно самому спуститься туда и найти выход

Есть вещи, которые, в отличие от диет, не обсуждают с подружками. Часто о них не говорят даже с партнерами или родителями, а иногда не признаются в них и самим себе. Речь идет о панических атаках, когда человек впивается зубами в булку, словно от этого зависит его жизнь. Это может быть одиночество, когда по ночам приходит отчаяние, приносит с собой ледяной ужас: кажется, еще немного, и можно сойти с ума – и лишь еда может отвлечь от этого, отвести от края безумия. Это может быть переживание невыносимой вины после очередного скандала с матерью («Я отдала тебе все, а ты – неблагодарная дочь, которая думает только о себе») – и приступ рвоты помогает с ним справиться.

Чтобы выводить других людей из бездны психического ада, нужно самому спуститься туда и найти выход. И если не освободить их из «тюрьмы» бессознательного, то можно постараться хотя бы немного облегчить им пребывание там.

Непонимание ранит. Если объяснять суть индивидуальности языком физиологии, то каждый из нас – хитросплетенная и неповторимая комбинация нейронов. И никто, кроме нас самих, не знает, чего стоит то или иное решение. Не заесть конфетой плохое настроение, потому что есть силы терпеть эмоцию, которую хотелось «подсластить». Съесть конфету, одолевая вкрадчивый шепот демона анорексии. Отложить конфету на несколько минут, тренируя торможение. Только вы знаете, когда вам «хватит жрать» и что «надо нормально поесть».